Переломы дистального отдела бедренной кости

Перелом кости - это нарушение ее целостности. Перелом дистального конца бедренной кости возникает в нижних ее отделах, непосредственно над коленным суставом. Данный отдел бедренной кости напоминает перевернутую вверх дном воронку.

Чаще всего переломы дистального отдела бедренной кости возникают у людей пожилого возраста с ослабленной костной тканью, а также у молодых лиц при высокоэнергетических воздействиях на организм, например, при автомобильных авариях. При подобных переломах в патологический процесс нередко вовлекается и коленный сустав, а кость может быть раздроблена на мелкие части.

Анатомия коленного сустава и бедренной кости

Коленный сустав является одним из самых крупных костно-хрящевых образований и выдерживает существенные нагрузки. В образовании коленного сустава принимает участие дистальный конец бедренной кости. Нижние отделы коленного сустава формируются при участии верхнего конца большеберцовой кости. Суставные поверхности костей, которые образуют коленный сустав, покрыты гладкой, скользкой тканью под названием суставной хрящ. Хрящ защищает кости и служит в качестве амортизатора при сгибании и разгибании колена.

Анатомия коленного сустава в норме

Поддержку коленного сустава обеспечивают мощные мышцы передних отделов бедра (четырехглавая мышца) и мышцы задней группы, которые участвуют в сгибании и разгибании колена.

Мышцы передней группы бедра (четырехглавая мышца)		Мышцы задней группы бедра

Общие сведения о переломах дистального отдела бедренной кости

Переломы дистального отдела бедренной кости выглядят по-разному. Кость может сломаться в поперечном направлении (поперечный перелом) или разделяется на множество частей (оскольчатый, или раздробленный, перелом). В некоторых случаях перелом затрагивает коленный сустав и сопровождается раздроблением нижнего отдела бедренной кости на множество частей. Подобные переломы называются внутрисуставными. Внутрисуставные переломы трудно поддаются лечению, поскольку сопровождаются повреждением суставного хряща.

Поперечный перелом дистального отдела бедренной кости		Внутрисуставной перелом с повреждением коленного сустава		Оскольчатый перелом, который затрагивает коленный сустав и распространяется на тело бедренной кости

Перелом дистального отдела бедренной кости может быть закрытым (с сохранением целостности кожных покровов) и открытым. При открытом переломе костные фрагменты нарушают целостность кожи изнутри, либо раневой канал идет к области перелома снаружи. Нередко открытые переломы сопровождаются массивным повреждением окружающих кости мышц, сухожилий и связок. При этом высок риск развития осложнений, а реабилитация занимает длительное время.

При переломе дистального отдела бедренной кости часто возникает рефлекторное сокращение и укорочение мышц передней и задней группы бедра. В подобной ситуации костные отломки меняют свое положение, а восстановить целостность кости с помощью гипсовой повязки сложно.

На рентгенограмме коленного сустава в боковой проекции
видно укорочение мышц передней и задней группы бедра,
что сопровождается смещением костных фрагментов

Причины переломов дистального отдела бедренной кости

Переломы дистального отдела бедренной кости чаще всего возникают у двух групп пациентов: молодого возраста (младше 50 лет) и пожилых лиц.

• У молодых пациентов переломы дистального отдела бедренной кости обычно возникают при высокоэнергетических воздействиях, например, травмах вследствие падения с большой высоты или при дорожно-транспортных происшествиях. Поскольку причиной подобных переломов служат мощные нагрузки, то у многих пациентов также отмечаются и другие травмы: головы, грудной клетки, брюшной полости, таза, позвоночника, верхних конечностей.
• У пожилых пациентов переломы дистального отдела бедренной кости, как правило, обусловлены снижением качества костной ткани. С возрастом кости истончаются, становятся слабыми и хрупкими. При этом к перелому может привести почти любое низкоэнергетическое воздействие, например, падение с высоты собственного тела. Несмотря на то, что в подобных случаях перелом бедренной кости обычно не сопровождается сопутствующими травмами, у пациентов пожилого возраста отмечаются другие заболевания, которые отягощают общее состояние: сахарный диабет, заболевания сердца, легких, почек и др.

Симптомы перелома дистального отдела бедренной кости

К типичным симптомам перелома дистального конца бедренной кости относится:

• Боль при попытке опереться на ногу или встать
• Отек, кровоизлияние
• Болезненность при прикосновениях
• Деформация: необычное положение коленного сустава, укорочение или искривление нижней конечности

В большинстве случаях указанные симптомы возникают в области коленного сустава, однако нередко они распространяются и на бедро.

Обследование

История заболевания и объективный осмотр

Важно рассказать врачу обо всех обстоятельствах произошедшей травмы. Например, при падении с дерева нужно сообщить его примерную высоту. Кроме этого, необходимо сообщить врачу о любых других перенесенных травмах, а также сопутствующих заболеваниях, таких как сахарный диабет. Также нужно предоставить врачу список всех лекарственных препаратов, которые принимает пациент.

После обсуждения симптомов и истории заболевания (анамнеза) врач приступает к объективному осмотру.

• Врач оценивает общее состояние пациента, что позволяет убедиться в отсутствии других травм: головы, грудной клетки, брюшной полости, таза, позвоночника, верхних конечностей.
• Врач осматривает кожу в области перелома, что позволяет выявить открытый перелом.
• Кроме этого, врач оценивает состояние кровеносных сосудов и нервов нижней конечности.

Инструментальное обследование

Получить больше информации о травме врачу позволяют методы инструментального обследования:

• Рентгенологическое обследование
  Является самым простым методом диагностики переломов, поскольку позволяет получить четкий снимок кости. Рентгенограмма показывает целостность кости или наличие перелома. Кроме этого, она помогает оценить вид перелома и его точную локализацию в кости. При подозрении на перелом дистального отдела бедренной кости рентгенолог захватывает также тазобедренный и голеностопный сустав, что позволяет исключить их повреждение.
• Компьютерная томография (КТ)
  КТ создает изображение поперечного среза тканей. Исследование позволяет врачу получить более четкую информацию о тяжести перелома. КТ показывает повреждение суставных поверхностей на фоне перелома и количество костных отломков в полости сустава. Томограмма помогает врачу выбрать способ репозиции перелома.
• Другое обследование
  С целью исключения травмы других органов и частей тела (головы, грудной клетки, брюшной полости, таза, позвоночника, верхних конечностей) врач может назначить дополнительные анализы и обследование. В некоторых случаях обследование направлено на оценку кровоснабжения нижней конечности.

Лечение переломов дистального отдела бедренной кости

Нехирургическое лечение

К методам нехирургического (консервативного) лечения переломов дистального отдела бедренной кости относится:

• Скелетное вытяжение
  Скелетное вытяжение подразумевает использование системы весов и противовесов, которая удерживает костные отломки на месте. Для создания правильного положения нижней конечности необходима постановка в кость специальной спицы.
• Гипсовая иммобилизация
  Гипсовая повязка удерживает костные отломки на месте, что обеспечивает их сращение. Тем не менее, при большинстве переломов дистального отдела бедренной кости гипсовая иммобилизация не позволяет добиться репозиции костных фрагментов из-за их смещения на фоне укорочения мышц. А поэтому гипсовая повязка используется только при стабильных переломах (без смещения) с хорошим расположением костных отломков. Кроме этого, гипсовая иммобилизация является неудобной для пациента.

Скелетное вытяжение		Гипсовая лонгета
не позволяют восстановить нормальное положение костных отломков, следовательно, адекватное сращение перелома невозможно

В любом возрасте восстановление после перелома дистального отдела бедренной кости протекает быстрее и лучше, если пациент вскоре после лечения начинает двигаться, например, вставать с кровати, передвигаться по квартире, прогуливаться. Лечение, которое сохраняет возможность движений в коленном суставе, уменьшает риск развития тугоподвижности сустава и предотвращает осложнения, связанные с длительной неподвижностью (пролежни и тромбообразование).

Скелетное вытяжение, гипсовая иммобилизация и фиксирующие приспособления используются не столь часто, как хирургическое лечение, поскольку не сохраняют возможность движений в коленном суставе. О наилучшем методе лечения в каждом конкретном случае перелома необходимо поговорить с лечащим врачом.

Хирургическое лечение

Хорошие результаты хирургического лечения, даже в случае пациентов пожилого возраста с неудовлетворительным состоянием костной ткани, обусловлены использованием современных методик и особых материалов.

Сроки проведения операции
Неотложные (ургентные) операции показаны, в первую очередь, при открытых переломах с нарушением целостности кожных покровов, поскольку при этом место перелома подвержено воздействию факторов внешней среды. Данное состояние требует немедленного очищения (санации) раны и хирургической операции.

В большинстве случаев операция проводится через 1-3 дня после травмы, что позволяет разработать план лечения и подготовить пациента. В зависимости от возраста и анамнеза заболевания, перед операцией рекомендуется осмотр врача-терапевта, который должен убедиться в отсутствии каких-либо заболеваний, требующих коррекции состояния пациента.

Наружная (чрескожная) фиксация перелома
При выраженном повреждении мягких тканей (кожи и мышц) в области перелома, а также в случае тяжелого общего состояния пациента, что не позволит ему вынести операцию, врач использует аппарат временной фиксации перелома. При этом в бедренную и большеберцовую кость вводятся металлические винты или штифты, которые прикрепляются к несущей трубке или планке, расположенной над поверхностью кожи. Устройство представляет собой фиксирующую раму, которая удерживает костные отломки в должном положении до операции.

После подготовки пациента к операции хирург снимает аппарат наружной фиксации и проводит остеосинтез с помощью приспособлений, которые помещаются на/в кость под кожу и мышцы.

Внутренняя фиксация
Чаще всего при переломах дистального отдела бедренной кости используются следующие методы внутренней фиксации:

• Интрамедуллярный (внутрикостный) остеосинтез
  В ходе операции в костномозговой канал бедренной кости вводится специально изготовленный металлический стержень (штифт). Стержень проводится через зону перелома, что позволяет удерживать отломки на месте.
• Остеосинтез с помощью пластинок и винтов
  В ходе операции проводится восстановление нормального положения костных отломков (репозиция перелома). Фрагменты удерживаются на месте с помощью специальных винтов или шурупов и металлических пластинок, укрепленных по наружной поверхности кости.

Обе операции можно проводить через один обширный или несколько маленьких разрезов, что зависит от типа перелома и используемого хирургом устройства.

Результат лечения с помощью пластины (слева)
и стержня (справа) - перелом сросся

При многооскольчатых переломах над коленным суставом нет смысла собирать отломки, подобно мозаике. Вместо этого хирург на обоих концах зоны перелома фиксирует пластинку ии стержень, не затрагивая мелкие костные фрагменты. Проведенная операция обеспечивает поддержание нормальной формы и длины кости в процессе заживления перелома. При этом промежутки между отломками заполняются новой костной тканью, которая формирует костную мозоль.

При замедленном заживлении перелома, например, у пожилых пациентов с плохим состоянием костной ткани, возможно использование костных трансплантатов, которые ускоряют формирование мозоли. Костные трансплантаты можно получить от самого пациента. При этом источником для забора тканей служат, чаще всего, кости таза. Некоторые хирурги берут кость для пересадки из банка донорских тканей. Другим вариантом является использование искусственных костных наполнителей.

В очень редких ситуациях перелом слишком сложен для репозиции, а качество костной ткани крайне неудовлетворительно. При подобных переломах хирург удаляет костные отломки и замещает кость с помощью эндопротеза коленного сустава.

Переломы и эндопротезирование коленного сустава
По мере старения населения и увеличения количества операций по эндопротезированию коленного сустава возникает следующая проблема: у пожилых людей после замены коленного сустава все чаще возникают переломы дистального конца бедренной кости.

При лечении подобных переломов бедренной кости, как и в других случаях, используется металлический штифт или пластинки. Изредка имплантат коленного сустава приходится удалять и замещать более массивным эндопротезом. Данная операция носит название «ревизионное (повторное) эндопротезирование» и необходима при расшатывании имплантата и/или неудовлетворительном состоянии окружающей костной ткани.

При лечении переломов в области эндопротеза коленного сустава используется
штифт, пластинки или ревизионное эндопротезирование

Осложнения хирургического лечения
Для профилактики инфекционных осложнений перед операцией проводится внутривенная антибиотикотерапия. Кроме этого, врач назначает препараты, разжижающие кровь, поскольку после хирургического лечения возможно образование тромбов в венах нижних конечностей.

Операция сопровождается кровопотерей. Объем кровопотери зависит от тяжести самого перелома и методики его хирургического лечения. В ходе операции врач оценивает количество потерянной пациентом крови и, при необходимости, назначает переливание.

Восстановление после перелома бедренной кости

Перелом дистального отдела бедренной кости является тяжелой травмой. Полное восстановление после перелома и возвращение к повседневной деятельности может занять год и более, что зависит от ряда факторов, в том числе возраста пациента, общего состояния здоровья и вида перелома.

Раннее возобновление движений

Сроки начала реабилитационных мероприятий для профилактики скованности коленного сустава устанавливает врач. Это зависит от интенсивности заживления мягких тканей (кожи и мышц) и стабильности перелома после его репозиции.

В некоторых случаях реабилитация начинается с пассивных движений. При этом врач лечебной физкультуры аккуратно перемещает ногу пациента, либо нижняя конечность располагается в аппарате непрерывного пассивного движения.

При многооскольчатых переломах или неудовлетворительном состоянии костной ткани заживление перелома происходит медленнее. А поэтому двигательная активность может быть отсрочена.

Нагрузка на травмированную конечность

Нагрузка на травмированную конечность требует очень тщательного соблюдения врачебных рекомендаций, что позволяет избежать осложнений.

Независимо от метода репозиции перелома (консервативного или хирургического), запрещается весовая нагрузка на ногу до некоторого заживления тканей. На это может уйти три месяца и более. И лишь спустя данный промежуток времени опора на травмированную конечность становится безопасной. Во время реабилитации при движении необходимо пользоваться костылями или тростью. Дополнительную поддержку обеспечивает фиксатор коленного сустава.

Заживление перелома контролируется с помощью периодических рентгеновских снимков. При использовании гипсовой иммобилизации рентгенограмма показывает правильность расположения костных отломков. Упражнения с нагрузкой на травмированную конечность можно начинать только после того, как врач убедится в достаточной стабильности перелома. И все же, несмотря на то, что разрешается переносить вес на ногу, пациенту периодически следует пользоваться костылями.

Реабилитация

В первое время движения с нагрузкой на травмированную конечность сопровождаются мышечной слабостью, неустойчивостью и скованностью в колене. Несмотря на то, что подобные ощущения считаются нормальными, о них важно сообщить лечащему врачу или специалисту по лечебной физкультуре. Реабилитация направлена на восстановление мышечной силы, двигательной активности и гибкости коленного сустава.

Восстановительные мероприятия проводятся под контролем специалиста по лечебной физкультуре. При этом эффективность реабилитации определяется, в основном, соблюдением разработанного плана и правил здорового образа жизни. Например, курильщикам следует отказаться от этой вредной привычки, поскольку считается, что курение замедляет нормальное восстановление тканей. Если пациент не в состоянии отказаться от курения самостоятельно, то врач должен дать определенные рекомендации по данному вопросу.

Для оценки эффективности реабилитационных мероприятий важно периодически задавать себе следующие вопросы:

• Улучшаются ли мои двигательные навыки и способности заботиться о себе?
• Расширяется ли объем моей повседневной деятельности?
• Уменьшаются ли боли, увеличивается ли стабильность, сила и двигательная активность коленного сустава?

Цель реабилитации - возвращение пациента к нормальной жизни. На это может уйти год и более.

Осложнения переломов дистального отдела бедренной кости

Инфекционные осложнения

Современные технологии лечения сложных переломов сократили распространенность посттравматических инфекций наполовину. В настоящее время инфекционные осложнения встречаются менее, чем у 5% пациентов. При проведении операции предотвратить инфекцию помогают антибиотики.

Самый высокий риск инфицирования отмечается при открытых переломах (с нарушением целостности кости) и травмах вследствие высокоэнергетического воздействия, таких как автомобильные аварии. Глубокие инфекции могут привести к поражению кости и устройств, которые используются для фиксации перелома. Инфицирование костной ткани требует длительного внутривенного введения антибиотиков, а также нескольких операций, которые позволяют избавиться от инфекции.

Скованность коленного сустава

После перелома дистального отдела бедренной кости неизбежно возникает тугоподвижность коленного сустава. Предотвратить скованность в колене позволяет раннее начало движений после операции. При существенном ограничении двигательной активности коленного сустава после заживления перелома может потребоваться дополнительная операция с целью удаления рубцовой ткани в области сустава.

Нарушение восстановления костной ткани

В некоторых случаях заживление перелома происходит медленно или невозможно совсем. Рентгенологическим признаком неадекватного заживления кости может быть смещение или даже полное выпадение фиксирующей пластинки, штифта или винтов. Такое возможно даже при удовлетворительной репозиции перелома и соблюдении всех врачебных рекомендаций.

Нарушение восстановления костной ткани чаще всего отмечается при открытых переломах и травмах вследствие высокоэнергетического воздействия. Помимо этого, такие сложные переломы существенно увеличивают риск инфекции, что, в свою очередь, затрудняет заживление тканей.

Справиться с подобными трудностями помогает трансплантация костной ткани в место перелома или изменение/дополнение способа фиксации (пластинки, штифты, винты).

Артрит коленного сустава

При заживлении перелома дистального отдела бедренной кости, который затрагивает коленный сустав, возможен дефект гладкой суставной поверхности. Любой дефект в области коленного сустава может со временем привести к артриту (воспалению), что связано с интенсивной весовой нагрузкой на сустав при движении. В некоторых случаях суставной хрящ исчезает полностью, обнажая лежащую под ним кость.

Артрит вследствие перелома или травмы носит название посттравматического. Как и при других формах остеоартрита, его лечение включает иммобилизацию, лекарственные препараты, лечебную физкультуру и изменения образа жизни.

В случае тяжелого артрита, который существенно ограничивает двигательную активность, наилучшим вариантом облегчения симптомов является тотальное эндопротезирование коленного сустава.

Исходы переломов дистального отдела бедренной кости

Полное восстановление бедренной кости после перелома ее дистального отдела занимает год и более. На заживление перелома и дальнейшее состояние кости влияют следующие факторы:

• Тяжесть травмы
  Многооскольчатые переломы вследствие высокоэнергетической травмы заживают медленнее, особенно если они сочетаются с массивным повреждением мягких тканей.
• Состояние костной ткани
  Прочные кости молодых пациентов лучше удерживают пластинки, винты и штифты, которые используются для фиксации перелома. У пациентов пожилого возраста, особенно страдающих остеопорозом, высок риск расшатывания и выпадения фиксирующих устройств. Снизить риск помогают современные методы лечения и материалы, однако даже они не способны устранить проблему полностью.
• Соблюдение плана реабилитации
  Восстановление после перелома - это долгий процесс. Тем не менее, важнейшим моментом является соблюдение всех рекомендаций врача и занятия лечебной физкультурой.

Оценка эффективности реабилитационных мероприятий проводится регулярно. При этом врач оценивает наличие болей, силу и объем движений в коленном суставе и расспрашивает пациента о том, как он справляется с повседневными делами.

Конечной целью реабилитации является полное возвращение пациента к каждодневной деятельности, работе и спортивным занятиям.